様式第2号(第36条関係)
　(表)
扶養親族認定台帳
氏名	　	認定年月日	配偶者	第1子	第2子以下	その他の親族	重度心身障害者	児童手当受給者	計	
	改姓	　	　	円	円	人	円	人	円	人	円	人	円	人	円	
生年月日	明大昭	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
異動年月日	勤務所属	職名														
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(裏)
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居別居の別	職業	備考	異動	認定取扱者印	認定責任者印	
						年月日	事由