様式第1号(第36条関係)
認印	係	係長	総務課長	事務局長	企業長	
	　	　	　	　	　	
扶養親族(異動)認定申請書
平成　　年　　月　　日　　
春日那珂川水道企業団
企業長　　　　　　　殿	勤務所属	　	
	職名	　	氏名	印	
　春日那珂川水道企業団職員の給与の種類及び基準に関する条例第6条の規定により次のとおり届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(証明書　　通添付)
届出の理由
□1　新たに職員となった(□配偶者がない)
□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(□配偶者がない)
□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある
□4　配偶者のない職員となった(3に該当する場合を除く)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
□5　配偶者を有するに至った(2に該当する場合を除く)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日	

扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	所得の年額	届出の理由	
					種類	金額		
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

　	支給すべき扶養手当の月額	受理	平成　　年　　月　　日	
扶養親族の種類		支給開始
(改定)	平成　　年　　月分から	
　	円	人	円	備考	　	
　	円	人	円			
　	円	人	円			
　	円	人	円			
児童手当受給者の減額分
□1,000円×(　人－1)－500円
□1,000円×　人	円			
計	円